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研修医日記/医療法人社団 札幌皮膚病理診断科
Sapporo Dermatopathology Institute
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宮下文/3月日記
■第18週(3月24日~3月28日)
今週の下読み
 Follicular cyst 壁の有無、炎症の有無・種類
    多数ありますが、同じものはありません
Melanocytic nevus 多数
Seborrehic keratosis, early lesion or Lupus erythematosus tumidus
Fibroepithelial polyp
Seborrheic keratosis with features of Verruca vulgaris
Psorisis vulgaris
Osteoma
Solar keratosis
Pale cell acanthoma
Blue nevus
Arthropod reaction
SCC in situ with the feature of Verruca vulgaris
Pyogenic granuloma
Scar, hypertrophic type
Cerry hemangioma

やっぱり春はまだ遠いようです。
片づけかけた冬服をまた出しました。



■第17週(3月16日~3月21日)
 2週間、帰省して休みました。
 関西は完全に春で、北海道はまだ寒いだろうなともどってみたら、こちらも思ったよ
り暖かくなっていました。

今週の下見
 Spiradenoma
 Mycosis fungoides
 Melanocytic nevus 多数
 Granuloma pyogenicum, fibrosing
 Suppurative follicular cyst, infundibular
  Follicular cyst 多数
 Nevus lipomatosus superficialis
 Dermatofibroma
 Solar keratosis
 Cavernous hemangioma
 Verruca vulgaris
 Licen planus
 Merkel cell carcinoma
 Pilomatricoma
 Seborheic keratosis
 Angioleiomyoma
 Sebaceoma
 Solar keratosis, Bowenoid
宮下文/2月日記
■第16週(2月25日~2月29日)
Spitz nevus
  表皮内病変の両端は胞巣形成で終了
  その間の腫瘍細胞の増加も表皮下層を中心

Xanthoma or Mycosis fungoides
  扁平黄色腫の基礎疾患にCutaneous T-cell lymphoma
  MFは消失期にXanthoma様の病変

Xanthogranuloma, early lesion
  真皮全層に細胞質の豊富な単核球が膠原線維間に散在or集簇
  少数の好酸球
    “肉芽腫”を作っていない!!!

Epidermal nevus or Nevus sebaceus with the features of BCC    

Mixed tumor of the skin with apocrine differentiation

Angiofibroma
  Soft fibroma 類似だが真皮内に汗管あり

Spitz Nevusは難しいですね
  Spitz 先生はSophie Spitzといって、1910年、2月4日、
     テネシー州のナッシュビルで生まれました。
  お父さんはチェスのチャンピオンでした。
  彼女はおじさん(Dr. Herman Spitz)に病理学を教えられました。
  Vanderbilt大学でM.D. となり、New Yorkで“インターン”をしました。
  Cornell Medical Collegeの病理学助教授として、当時無視されていた
    子宮頚癌のPapanicolaou testを強く支持したそうです。
  戦時中は、Wshington,DC.の軍部で病理学部門に所属
  同じ病理学者のArthur Allenと結婚
  戦後、New Yorkにもどり、Spitz nevusを報告
  1956年、8月11日、colon cancerで亡くなりました。



■第15週(2月18日~2月22日)
Organoid neviの続きに、Josef Jadassohn先生のことを・・・
  Histrical Atras of DERMATOLOGY AND DERNATOLOGIST
  CLASSICS IN CLINICAL DERMATOLOGY
    によりますと、
誕生は1860年? 1863年?(文献によって違います)
   Liegenitz, Schleisenで
1896年 Bern Switzerlandの教授に
   当時の“the most complete dermatologist”と
多くのworkがありますが、
   Macular atrophy
   Grunulosis rubra nasi
   Cutis verticis gyrata
   Pachyonychia congenita
      が代表的で、organoid neviのことは、業績としては触れられていません。
検査法に功績があり、Contact dermatitisにPatch testを初めて施行しました。



■第14週(2月12日~2月15日)
Pemphigus vulgaris

Seborrheic keratosis内にBowen's disease
   SKは悪性化しないと思い込んでいました、
    同一病変内に両方見られることがあるのですね

Mixed tumor of the skin with apocrine differentiation
   Myoepitheriomaの部分あり
      細胞質が大きく、好酸性、核が偏在

Eccrine poroma
   有茎性になることも多い


“organoid”という語を追うと、脂腺母斑の勉強になります。

皮膚科専門医テキスト
  脂腺母斑
    概念:脂腺が構成要素の主役をなす母斑であるが、Mehreganらは皮膚の構成成分すべて(entire skin organ)が関与しているととらえ、本母斑を類器官母斑(organoid nevi)と呼んだ。表皮母斑の項で述べたように、一連の上皮性母斑の一型ととらえるのが理解しやすい。しかし、本母斑はかなり特徴ある病態を呈するため、臨床的に独立して扱うことに異論はない。

皮膚腫瘍アトラス:病理組織診断とその多様性
    表皮の腫瘍および類縁疾患
        真鍋 俊明 編集、木村 鉄宣 他 著
  organoid nevi
     ・皮膚の母斑性疾患においては複数の器官異常が重複して
      みられることが少なくない.これらに対しては
      organoid nevusという名称が用いられる
    ・脂腺、表皮およびアポクリン腺の形成異常が重複して
      みられる脂腺母斑の同義語としても用いられる

最新皮膚科学大系
  脂腺母斑
    ・・・現在では、類器官母斑を脂腺母斑の同義語よりもさらに広くとらえることがある。すなわち、胎生期表皮の基底層の多能性胚細胞から生じる類器官母斑を表皮母斑(epidermal nevus)と総称する。そしてこの表皮母斑が、優勢を占める構成要素の基づき脂腺母斑(脂腺の増加)、疣状表皮母斑(表皮)、面皰母斑(毛包)、乳頭状汗管嚢胞腺腫様母斑(nevus syringocystadenomatosus papilliferus)(アポクリン汗腺)と分類されてきた病変すべてを包含するという概念である。

Organoid nevus(organ-naevus)という語は、Jadassohn先生が1895年、pigmented(nevus cell)neviとNevus sebaceusを区別するために使い始めた語です。その後、上記のように脂腺母斑以外も含めるようになってきました。



■第13週(2月4日~2月8日)
Pseudocarcinomatous epidermal hyperplasia or SCC
   表皮-真皮境界部が不明瞭になることは悪性とはいいきれない
   ・Verruca vulgaris
   ・Fungal or Non-tuberculous mycobacterial infection
   ・Halogenoderma
        などで見られる

MCN
   付属器周囲にnevus cell→congenital

“アテローマ、粉瘤”と言いますが
   Follicular cyst
    ・infundibular type:顆粒層がある
    ・isthmus- catagen type:顆粒層がない
    Hybrid type
     一つのcystに両方が見られる

以前、“organoid nevi”の“organoid”の意味、定義は?という話題がありました。
まず、“organoid”という語そのものの意味は、

Stedman
1. 類器官の、器官様の(外観や構造が身体の器官や腺に似ていることについていう)
2. 類臓器〔性〕の(腺あるいは生体要素からなり、単一の組織ではない、ある特定の新生物(例えば腺腫)に関係したもので、正常組織にきわめて類似するか、事実上同一の様式で配列されている細胞や組織要素をもつ→histioid)
3. 小器官=organelle

Neoplasms with Sebaceous Differentiation
   Steffen Ackerman
ORGANOID は
   一つの器官(organ)に似ていることで、その構成要素が一器官の全体構造を模している過誤腫(hamartomas)、奇形(malformations)、そして新生物(neoplasms)を記述するために使われる。毛包腫(Trichofolliculoma)と脂腺母斑は類器官母斑として知られている過誤腫である、なぜなら各々が正常皮膚に似た構成要素から成り立っているが、でたらめに配置されているからである。Dermoidのような奇形腫(teratoma)、神経腫(neuromas)、そして(neurotization)を伴う色素細胞母斑(melanocytic nevi)はそれらを類器官と見なす特徴を示している。

“organoid nevi”はNevus sebaceusと同義語として使われ始めましたが、他の母斑、腫瘍も指すようになってきました。
宮下文/1月日記
■第12週(1月28日~2月1日)
Giant cell tumor of tendon sheath・・・
        Nodular fascitisに類似しているので、部位が重要! 
        以来箋には必ず部位の記載を!
    osteoclast-like giant cell
    foam cell
    siderophage
      histiocyte
      fibroblast
      collagen fiber

Hidrocystoma
    eccrine:duct cyst
    apocrine:gland cyst

Erythrasma
    角層にPAS(+)Gram(+)の線維成分(カンジダより細い)

Nevus sebaceus、小児期
    脂腺が小
    奇形毛包

Morphea
    エクリン腺の周囲の脂肪細胞が消失し、膠原線維に置き換わっている

Plasmacytoma, benign, probable
    CD138が必要

TdT陽性lymphoma
    B細胞リンパ芽球リンパ腫/白血病

Seborrheic keratosis, spindle cell type
    Bowenと鑑別

5(five)Ls:真皮にリンパ球が浸潤する疾患
    Lupus erythematosus
    lymphocytic Lymphoma
    Lymphocytom cutis(Spiegler-Fendt)
    polymorphous Light eruption
    Lymphocytic infiltration of the skin(Jessner)

BCC
    ムチンが貯留し、標本作製時にクレフトができる

Granuloma annulare
    interstitial type:膠原線維間に組織球が散在
    palisaded type:沈着したムチン周囲に組織球が環状に配列

MCN
    C型細胞(マイスナー小体様)


    
■第11週(1月21日~1月25日)
Bowen's disease
  爪床上皮・・・稀な部位
             部位別頻度は?
  
Hypodemitis sclerodermiformis

小血管のleucocyteclastic vasculitisはErythema slevatum diutinumの前駆病変

Leiomyoma
  マッソントリクローム染色
    平滑筋が紫紅色(緑に染まらない)
      膠原線維が赤く染まるので注意!

Solar keratosis
  有棘細胞層上層の角化細胞はは正常に見えるのに錯角化が起こるのはなぜか?
  高齢者のSKは0.5%に病変内にBowen合併

茶色の顆粒は
  メラニン
  ヘモジデリン
  リポフスチン
  異物
    上記のどれか

Ecrrine angiomatous hamartoma
  Eccrine nevusの亜型
   Eccrine汗腺とともに血管の増生を伴う

Stucco keratosis
  Church spire様角化
      Seborrheic keratosis(non pigmented)の一型か

フェトチーネサイン
  膠原線維が水平に幅広いこと(瘢痕)
 第10週(1月15日~18日)

PN
  皮膚症状として:livedo
          pigmented purpura

Neurofibroma with Schwannoma(Neurilemmoma)
  NF中にNLが結節状に混在…珍しい!

DF
  2types : fibroblast predominant…cellular DF
      histiocyte predominant


Wheal
  血管周囲に空隙
   今までに見ているのでしょうが、見えていないのですね

Papulo-erythrodermaの診断には
  Lichen simplex chronicus と 好酸球浸潤が必要

Cystの診断
  壁と内容が正常のどこに似ているか
    顆粒層がなくて、結節状の内容→isthmus(立毛筋~脂腺の間)の組織
      catagen stageはfollicle全体がこの組織になる

Mixoid lipoma

Sclelotic fibroma
  Sclerotic collagenoma

Mehregan, PinkusのLife History of Organoid Neviを入手しました。
(定久さん、高野さん、ありがとうございました。)
   これで・・・と思ったら、“organ-naevus”(organoid nevus)という語は1895年
Jadassohnが初めて使ったということでした(大系にも出ていました)。Refferefces
を見るとドイツ語で40ページあります。オリジナルを求めて…はここで挫折しました。

Mehreganのpaperについてはもう少しかかる(?)予定です。



■第9週(1月7日~11日)
あけまして おめでとうございます
  今年もよろしくお願い申し上げます

Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma
  皮膚科学大系によると未分化大細胞型リンパ腫の同義語として
   Anaplastic large cell lymphoma(ALCL)
         (primary cutaneous type)
   Primary cutaneous large cell lymphoma
   Cutaneous Ki-1 lymphoma
   Primary cutaneous CD-30 positive lymphoma
      Ki-1抗体(抗CD-30抗体):
       Hodgikin細胞が免疫原でALCLの腫瘍細胞とも反応

Histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi disease)
   30%に背部、上腕に(赤い)丘疹
   1例 DLEとの合併の報告
   LEがKikuchiに先行することも、Kikuchi が先行することもある
  Nodular cutaneous lupus mucinosisの像
  
Ulcerにはvasculitisあり
   Biopsyはulcerのない部分からすること

organoid neviのorganoidの意味、定義は?
   捜査中です
      Stedmann、表皮の腫瘍および類縁疾患、
      Neoplasms with Sebaceous Differentiationを
      あたりました。
        OriginalのMehreganのpaper待ちです
宮下文/12月日記(2007)
■第8週(12月17日~21日)
Spitzoid Clark's nevus
  表皮内胞巣が周囲に空隙を伴うなど境界が明瞭
  腫瘍細胞の核と細胞質は大型
  表皮内病変の両端に腫瘍胞巣があり、正常部との境界が明瞭
  延長した表皮突起の尖端と真皮乳頭の表皮直下に胞巣

SCC
 Pale cell type:未分化型
  他のtype
   AK type
   Bowen
   Verrucous
   Cystic
   Keratoacanthomatic
Pityriasis lichenoides chronica
  Mucha-Habermann's diseaseと病期が違う同一疾患の可能性

Scar,sclerotic
  Aplasia cutis congenitaに続発することあり

GVHD EM型
  角層の不全角化がない
  角化細胞の壊死像あり、下層性で散在性
  壊死した角化細胞周囲へのリンパ球浸潤あり
  下層でのkelatinocyteの空胞変性あり
  裂隙、水疱はない

Erythema mulitiforme
  Eosinoの浸潤あり:drug eruptionとして出た可能性



■第7週(12月10日~14日)
Pseudolymphoma?
 Germinal centerの有無
 top heavyか
Calcinosis cutis or Ganglion
Spongiform pustular dematitis (8y.o. F)
 D.D. Pustular psoriasis
    Acute generalized exanthematous pustulosis
    Putular bacterid
    Drug eruption
    Viral eruption
    Kawasaki disease
    Scarlet fever
    SSSS
Suppurative granulomatous fibrosing granulation tissue
 Pyoderma gangrenosum
 Thrombophlebitis
持続時間の長いWheal
 ulcer, furunculeの周囲に出現することあり
Spongiotic dermatitis, probably Erythema annulare centrifugum
 Pityriasis rosea Gibert
 Lichenoid persisitent pigmented purpuric dermatitis
 Lichen planus-like keratosis
Fibroepitherial polyp, infarcted
Angioleiomyoma
Seborrheic keratosis, reticulated type
 2層から多層へ
Porokeratosis
Digital fibrokeratoma
 Collagen fiberが垂直
Mammary Paget's disease
 PAS(-)
  Extremammaryでは(+)

木村先生のご推薦の本を読み始めました。
    エジプトのパピルスに“はげ”、“白髪”、“しわ”の記載あり
    シラミについて最初に記載したのはアリストテレス
 12月8日
北海道地方会に行きました。
珍しい疾患もあり、討論も活発で、勉強になりました。
京滋地方会が懐かしいです。



■第6週(12月3日~7日)
ヒアルロン酸注入の異物反応
  palisading granuloma
  foam cell
Glanuloma(A collection of histiocytes)の分類
  Xanthoglanuloma
  Sarcoidal granuloma
  Foreign body granuloma
  Tuberculoid granuloma
  Palisaded granuloma
  Suppurative granuloma
Erythema nodosum
  RAでの報告あり(皮膚科学大系より)
Dermatofibroma
  Cellular type
  Cellular benign fibrous histiocytoma
Wheal, acute lesion
  Scleroderma, edematous stageで出現することあり
Follicular cyst, isthmus type
  =Pilar cyst, Trichilemmal cyst
Mixofibrosarcoma
Eccrine angiomatous hamartoma
  ・エクリン腺と管の周囲に線維性の結合組織が増生して、
    fibroepithelial unitを形成し、そこに血管腔も増加する病型
  ・血管腔の増加とエクリン腺や管の増加が同一部位に混在している病型
宮下文/11月日記(2007)
■第5週(11月26日~30日)
Angiosarcoma
 高齢者、頭部、出血、炎症
 特徴の出血は腫瘍細胞の作る血管が弱いため

Birt-Hogg-Dubeユ症候群
 ・ 顔面の線維毛包腫、毛盤腫、腋窩のアクロコルドン
 ・ 腎細胞癌、肺嚢胞、自然気胸
 ・ 常染色体優性遺伝
 ・ folliculin蛋白をコードするBHD遺伝子(17q11、2)に変異
   folliculin蛋白は皮膚、肺、腎に発現する

Follicular cyst isthumus type
 凹凸のある角化、顆粒層なし

Malignant melanoma in situ
 真皮内にmelanophage浸潤
 腫瘍細胞かどうかはS-100、MART-1を

Amyloidosis
 Amyloid A protein
 Amyloid P component

Leucocytoclastic vasculitis
 血管の種類、炎症細胞の種類
 血管壁の障害:赤血球の血管外漏出、フィブリン沈着

RS3PE(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema)
 何でも省略ですね スターウォーズみたい
 少し専門的な事柄に近づいたでしょうか   まだまだ



■第4週(11月19日~22日)
Psoriasis vulgaris
初期像
Tumor of follicular infundibulum
Hidradenoma, Pale cell type
Nevus sebaceus, Trichoblastomaを合併
Neurofibroma
Mucous cyst
Lichen simplex chronicus
Eccrine syringofibroadenoma
Lipoma
Granulomatous dermatitis
Lichen amyloidosis
DLE
BCC
Lichen sclerosus et atrophicus
Metastatic carcinoma
Poroma
Trichoepithelioma
Pilomatricoma
Angiosarcoma
Erythema nodosum
Extramammary Pagetユs disease
Merkel cell carcinoma
Eosinophilic cellulitis
Sweetユs disease?
Sarcoidosis
Preschool sarcoidosis
Nodular fasciitis
意味も文字も読み取れない病理検査依頼箋
    臨床医として反省



■第3週(11月12日~16日)
爪のMalignant melanoma
  Hutchnsonユs signのoriginalの定義は?

BCC
 Fibroepitherioma of Pinkus

Mycosis fungoides
Keratoacanthomatous SCC
Proliferating trichilemmal cyst

Nevus spilus
  日本と欧米では概念が違う
   日本はoriginalの概念
Carney complex
Leiomyoma
Eosinophilic pustular folliculitis
Blue nevus
Arteriovenous malformation
Large cell acanthoma
Scleroderma
Trichoblastoma

Journal of Cutaneous Pathologyより
   Immunohistochemical staining of CD10 in atypical fibroxanthomas
    (Tricia L. Hultgren and Dominick J. DiMaio)

ここへ来るまでの何年分かの症例を見た気がします。
話で聞いただけ、教科書や論文で読んだだけの稀な疾患も見ました。
新鮮です。



■第2週(11月5日~9日)
見た疾患

Cutaneous LE
Melanositic nevus
Psoriasis vulgaris
Sarcoidosis
Anaphylactoid purpura
Bullous pemphigoid
Inverted follicular keratosis
Viral verruca
Dysplastic nevus
Solar keratosis
SCC in situ
Nodular fasciitis
Fibroepitherial polyp
Seborrheic keratosis
Dermatofibroma
Syringocystadenoma papilliferum
Basal cell carcinoma
Neurofibroma
Malignant fibrous histiocytoma
Pilomatricoma
Erythema nodosum
Mixed tumor
Nevus sebaceus
Lichen planus
Atypical fibroxanthoma
Venous lake
Eccrine poroma
Tinea versicolor
正常唾液腺について
  大唾液腺、小唾液腺各々漿液性か粘液性か
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